آیین نامه نحوه تاسیس وبهره برداری بیمارستانها

    آیین نامه نحوه تاسیس وبهره برداری بیمارستانها  برای مشاهده روی ادامه مطالب کلیک کنید

    آیین نامه نحوه تاسیس وبهره برداری بیمارستانها

فصل اول تعاریف :

ماده 1 – بیمارستان یک موسسه پزشکی است که با استفاده ازامکانات تشخیصی ، درمانی ، بهداشتی ، آموزشی وپژوهشی به منظور درمان وبهبود بیماران سرپایی وبستری شبانه روزی تاسیس می گردد.

تبصره 1- بیمارستان عمومی یک واحد بهداشتی ودرمانی است وباید حداقل دارای چهاربخش بستری (داخلی – جراحی عمومی – زنان وزایمان – اصفال ) وبخشهای آزمایشگاه ، داروخانه ، رادیولوژی، وفوریت های پزشکی (اورژانس) وتغذیه که همگی اجزای لاینفک بیمارستان بوده که طبق ضوابط وآئین نامه های مربوطه پروانه تاسیس ومسئول فنی جداگانه صادرخواهد گردید.

تبصره 2 – بیمارستان تک تخصصی یک واحد بهداشتی ودرمانی است که دریک رشته تخصصی ویا فوق تخصصی پزشکی فعالیت خواهد نمود.

تبصره 3- موسسین یا هئیت مدیره بیمارستان های عمومی موظف هستند حداقل 20 % ظرفیت تخت های مصوب بیمارستان تحت مدیریت خود را به بستری کردن بیماران داخلی واطفال اختصاص دهند.

تبصره 4- بیمارستان عمومی موظفند درصورت نیازدانشگاه / دانشکده مربوطه 10 % تختهای مصوب رابه بخش سوختگی و10 % به بخش روانپزشکی اختصاص دهند که دراین صورت رعایت ضوابط مربوطه الزامی می باشد.

ماده 2- دراین آئین نامه به منظوراختصاربه وزارت بهداشت ، درمان وآموزش پزشکی (وزارت) وبه دانشگاه یا دانشکده علوم پزشکی وخدمات بهداشتی – درمانی (دانشگاه/ دانشکده) به کمیسیون تشخیص امورپزشکی موضوع ماده 20 قانون مربوط به مقررات امور پزشکی ، داروئی ومواد خوردنی وآشامیدنی مصوب سال 1334 (با اصطلاحات بعدی) کمیسیون قاونی وبه پروانه های تاسیس و مسئول فنی (پروانه های قانونی ) گفته می شود.

فصل دوم ) شرایط تاسیس وبهره برداری :

ماده 3- اقدام به تاسیس هرنوع بیمارستان ، منوط به کسب موافقت اصولی واجازه تاسیس ازوزارت می باشد.

ماده 4- اجازه تاسیس به کسانی داده می شود که صلاحیت آنها طبق ضوابط تعیین شده به تایید کمیسیون قانونی رسیده باشد.

تبصره1- هرفرد می تواند حداکثردردوموسسه پزشکی بعنوان موسس (یکی بصورت حقیقی ویکی بصورت حقوقی ) عضویت داشته باشد.

تبصره 2- متقاضیان تاسیس بیمارستان باید حداقل ده نفربوده بطوریکه شش نفرازاعضاء موسس (نصف بعلاوه یک) ازگروه پزشکی وپیرا پزشکی ازمقطع کاردانی به بالا که سه نفرآنها موسسان واحدهای پاراکلینیک (آزمایشگاه – داروخانه – رادیولوژی ) وبقیه از سایرافراد حقیقی یا حقوقی باشند.

تبصره 3- دوسوم سهام داران بیمارستان بایستی ازفارغ التحصیلان گروه پزشکی وپیرا پزشکی باشند، ضمنا هرفرد می تواند حداکثر دردوموسسه پزشکی سهام دارشود.

ماده 5- شروع بکار، بهره برداری وادامه فعالیت بیمارستان عمومی وتخصصی منوط به راه اندازی بخش های مختلف بیمارستان و فوریت های پزشکی وبکارگیری مسئولان فنی بیمارستان، مسئولان فنی بخش های پیرا پزشکی وکارکنان پزشکی وپیرا پزشکی جویای کاربرای تمام بخشهای بیمارستانی پس ازتصویب کمیسیون قانونی واخذ مجوزهای لازم ازواحدهای ذیربط وزارت وبارعایت ضوابط قاونی ومقررات مندرج دراین آئین نامه می باشد.

تبصره – بیمارستانها بصورت شبانه روزی ویا سه نوبت کاری اداره خواهند شد.

ماده 6- صدورمجوزشروع بکاربیمارستانها منوط به معرفی مسئولان فنی وسایرافراد فنی واجد شرایط با مدارک دانشگاهی جهت کلیه نوبتهای کاری وبرای تمامی بخشهای بیمارستانی به معاونت درمان دانشگاه / دانشکده وتائید صلاحیت توسط کمیسیون قانونی می باشد.

تبصره : تمدید پروانه تاسیس ومسئولان فنی براساس قانون آموزش مداوم جامعه پزشکی کشوروضوابط اعلام شده ازسوی وزارت و نیزمفاد این آئین نامه می باشد.

ماده 7- برای اخذ پروانه تاسیس (بهره برداری) معرفی حداقل 50 % کادرپزشکی وپیرا پزشکی بعنوان مسئول فنی ، پزشکان همکار وپیرا پزشکان ازدانش آموختگان گروه پزشکی ووابسته جویای کارکه درمراکزدولتی ، خصوصی، خیریه، نهادها وارگانها هیچ نوع فعالیتی نداشته باشند برای تمامی نوبت های کاری ضروری است.

ماده 8- مسئولان پذیرش وبایگانی بیمارستانها بایستی ازبین افراد جویای کاررشته کارشناسی یا کاردانی مدارک پزشکی انتخاب و معرفی شوند ( درصورت نبودن فارغ التحصبل رشته های فوق الذکربکارگیری افراد سایررشته های گروه پزشکی جویای کارنظیر پرستاری بلامانع است )

ماده 9- رعایت فعالیت حداکثردوشیفت کاری برای کلیه پزشکان (عمومی وتخصصی ) وکادرپیرا پزشکی که دربیمارستان فعالیت می کنند الزامی است ومجوزفعالیت همزمان برای دومحل دریک نوبت کاری برای افراد صادرنمی گردد،ضمنا" یک پزشک حداکثرمی تواند با دوموسسه درمانی (اعم ازبیمارستان – درمانگاه و...) همکاری داشته باشد.

ماده 10- پزشکانی که دربیمارستان فعالیت می کنند (مسئولان فنی وپزشکان همکار)درهمان نوبت کاری نمی توانند درمرکزدیگری فعالیت نمایند.

ماده11 – رعایت مفاد آئین نامه اجرایی قانون اجازه تاسیس مطب دربکارگیری پزشکان (عمومی ومتخصص) بعنوان مسئول فنی ویا پزشک همکارازسوی موسس یا موسسان ومسئولان فنی بیمارستان الزامی است.

تبصره- اعضای هیئت علمی تمام وقت جفرافیائی دانشگاها / دانشکده ها نمی توانند دربیمارستان ها، درمانگاه ها و...غیرسازمانی خود فعالیت نمایند.

فصل سوم : شرح وظایف موسسان :

ماده 12 – اهم وظایف موسسان به شرح ذیل می باشد :

الف ) رعایت کلیه قوانین ومقررات ودستورالعمل های وزارت وفراهم نمودن زمینه لازم برای اجرای آنها

ب ) رعایت شئون پزشکی وضوابط اسلامی ، اخلاقی وانسانی وآئین نامه قانون انطباق امورپزشکی با موازین شرع مقدس وکلیه دستورالعمل های مربوطه مورد تایید وزارت

ج ) رعایت واجرای نظریات وپیشنهادات مسئول فنی بیمارستان درامورپزشکی وفنی براساس ضوابط

د) معرفی مسئولان فنی بیمارستان، مسئولان فنی بخش های پیرا پزشکی (داروخانه ، آزمایشگاه، رادیولوژی ، وغیره ) وکادرپیرا پزشکی جویای کار(با تائید دانشگاه / دانشکده) برای تمام نوبت های فعال کاری وتمامی بخشهای بیمارستان بارعایت فصل دوم مفاد همین آئین نامه

تبصره 1- جهت اخذ موافقت اصولی برای دایرنمودن واحدهای پیرا پزشکی کلیه موسسان ومسئولان فنی جویای کارواحدهای یاد شده باید ازقبل آمادگی خود رابرای همکاری با بیمارستان اعلام نموده باشند، لازم به تاکید است که کلیه واحدهای فوق الذکرجزء لاینفک بیمارستان بوده وحق نصب تابلودرخارج بیمارستان را نداشته ونباید دارای ورودی مستقل خارج ازبیمارستان باشد. این واحدها نمی توانند ازبیمارستان منفک ودرخارج ازآن کارکنند. حقوق مکتسبه برای ذینفعان ومنحصرا" دربیمارستان قابلیت اجرا دارد.

تبصره 2 : افزایش بخشهای بالینی وپاراکلینیک به غیرازداروخانه ، آزمایشگاه ورادیولوژی منوط به اخذ مجوزجداگانه درچهارچوب نظام سطح بندی خدمات وضوابط هریک ازآئین نامه های مربوطه بوده وجزو لاینفک بیمارستان محسوب میگردد

ه) کنترل ومراقبت وضعیت ساختمانی ، تاسیساتی وامورپشتیبانی بیمارستان

و) درخواست تعویض مسئول فنی باذکردلیل واحرازآن توسط کمیسیون قانونی

ز) برنامه ریزی وسازماندهی جهت جلب رضایت مراجعین ورعایت منشور حقوقی بیماران

ح ) معرفی یک نفرازمسئولان فنی سه نوبت کاری بعنوان رابطه با دانشگاه / دانشکده مربوطه که نامبرده ضمن انجام وظایف واحد مربوطه ، عهده دارایجاد هماهنگی لازم بین مسئولان فنی بیمارستان ودانشگاه / دانشکده ذیربط می باشد

ط ) تعهد کتبی موسسان مبنی برهمکاری با وزارت ودانشگاه / دانشکده ذیربط درهنگام بروزحوادث غیرمتقربه ویا اعلام نیازاز اطراف آنها

ی ) معرفی کتبی محل احداث بیمارستان درفاصله شش ماه بعد ازموافقت اصولی ، شروع به احداث بیمارستان درسال دوم بعد از موافقت اصولی وتکمیل وتجهیزوراه اندازی آن به فاصله 18 ماه ازاعلام محل بیمارستان برای بیمارستان های زیر50 تخت – تا 24  ماه برای بیمارستان های 50 تختخوابی و48 ماه برای بیمارستان های یکصد تختخوابی

تبصره- عدم پیشرفت فیزیکی وتجهیزاتی به میزان 75 % به تشخیص کمیسیون قانونی درمدت قید شده موجب ابطال موافقت اصولی خواهد شد. درمواردی که پیشرفت پروژه بیشتراز75 % باشد حداکثر6 ماه تایکسال مهلت برای اتمام پروژه داده خواهد شد.

فصل چهارم ) شرح وظایف مسئولان فنی :

ماده 13 – اهم وظایف مسئولان فنی بیمارستان ها عبارتند از:

الف ) نظارت برکلیه امورفنی خدمات پزشکی وپیرا پزشکی بیمارستان وپاسخگویی درارتباط با اقدامات انجام شده مبتنی برقوانین ، مقررات ودستورالعمل های وزارت

تبصره – باتوجه به ضرورت حضوروکنترل ونظارت مستمرمسئول فنی درنوبت کاری مربوطه ، مسئولان فنی درزمان قبول مسئولیت فنی نبایستی درمحل دیگری (مطب ، بیمارستان و...) اشتغال داشته باشند وپروانه مسئولیت فنی همزمان نیزصادرنمی گردد.

ب ) سرپرستی کلیه بخشهای بستری ، درمانگاه وفوریت های پزشکی (اورژانس)

ج ) کنترل ومراقبت وضعیت بهداشتی، درمانی، تجهیزات پزشکی وداروئی بیمارستان

د) نظارت برانتخاب ، بکارگیری وفعالیت نیروهای انسانی واجد شرایط وصلاحیت براساس ضوابط مورد قبول وزارت برای قسمتهای مختلف بیمارستان ونظارت برفعالیتهای آنان براساس مقررات موجود

ه ) ایجاد هماهنگی لازم بین واحدها وبخش های مختلف بیمارستانی وتشکیل جلسات مربوطه براساس دستورالعمل های وزارت

و) نظارت برحفظ شئون پزشکی واجرای ضوابط انطباق امورپزشکی با موازین شرع مقدس ودستورالعملهای مربوطه

ز) جلوگیری ازاعمال غیرمجازیا بدون اندیکاسیونهای علمی

ح ) رسیدگی به شکایات بیماران درامورفنی وپاسخگویی به آنان وسایرمراجع ذیربط

ط ) نظارت برجمع آوری اطلاعات وآمارمربوطه به ارائه خدمات ، نحوه فعالیت بیمارستان وتهیه گزارش درصورت درخواست مراجع ذیربط براساس قوانین – مقررات ودستورالعملها

ی ) کنترل ونظارت برارائه خدمات لازم به بیماران درتمام ساعات شبانه روزوایام تعطیل با رعایت مقررات مصرح دراین آئین نامه

ک ) کنترل ونظارت برپذیرش موارد فوریتهای پزشکی بدون پیش شرط وانجام خدمات درمانی لازم درمورد بیماران اورژانس ودر صورت لزوم هماهنگی جهت اعزام بیماربه مراکزتخصصی واجد شرایط

تبصره- بخش فوریتهای پزشکی بیمارستانها براساس تخصص هایی که مجوزآنرا دریافت کرده بایستی امکانات، نیروهای تخصصی وکادرپیرا پزشکی مورد نیازرابرای درمان بیماران اورژانسی بصورت 24 ساعته دراختیارداشته باشد وهیچ بیماراورژانسی به مرکز دیگرنبایستی انتقال داده شود مگردرشرایطی که درحیطه تخصصی بیمارستان نبوده که دراینصورت پس ازانجام اقدامات اولیه درمانی مستقیما ویا ازطریق ستاد هدایت واطلاع رسانی دانشگاه مربوطه به اخذ پذیرش میگردد.

ل ) نظارت برگزارشدهی صحیح وبه موقع مشخصات بیماران مبتلا به بیماریهای واگیرقابل گزارش ، به مرکز بهداشت شهرستان مربوطه

تبصره : فهرست بیماریهای واگیرقابل گزارش وچگونگی گزارشدهی توسط وزارت مشخص واعلام می شود.

م ) ارسال آمارکلی فعالیتهای بیمارستان هرسه ماه یکباربه دانشگاه / دانشکده مربوطه طبق فرم مخصوص که ازطرف وزارت در اختیارآنها قرارمی گیرد.

ن ) نظارت برپذیرش بیماران ورعایت تعرفه های مصوب دولت طبق ضوابط مربوطه

س ) اعلام نواقص وتخلفات ارتکابی درنوبت های کاری بیمارستان ازوظایف دستورالعمل های مربوطه (ازجمله اقدامات خلاف موازین اسلامی ، قانونی، شئون پزشکی واخلاقی کادرپزشکی وپیرا پزشکی) به موسس بیمارستان، وزارت، دانشگاه / دانشکده مربوطه ، سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی وسایرمراجع ذیربط

ش ) ایجاد هماهنگی بین مسئولان فنی ونظارت برعملکرد آنها

ض ) شرکت درجلسات هماهنگی تشکیل شده ازطرف دانشگاه / دانشکده ذیربط

ف ) مسئولان فنی بیمارستان می توانند ازموسسین بیمارستان نیزباشند ودرهرحال هرفرد فقط می تواند حداکثر مسئول فنی دونوبت کاری درهرشبانه روزباشد.

تبصره 1- هریکی ازمسئولین فنی درنوبت کاری خود مسئولیت آن قسمت ازوظایف مربوط به خود راکه درارتباط با فعالیتهای جاری بیمارستان است بعهده خواهند داشت.

تبصره 2- بیمارستان باید دارای دفترمخصوصی باشد وکلیه مسئولان فنی موظفند همه روزه پس ازپایان کارخود اقدامات انجام شده در بیمارستان را طبق ضوابط مربوطه یادداشت ویا مشکلات بوجودآمده را درآن ثبت، امضاء وممهوربه مهرنظام پزشکی نمایند.

تبصره 3- درصورت عدم امکان حضورهریک ازمسئولان فنی بیمارستان به مدت حداکثر3 ماه با موافقت دانشگاه / دانشکده مربوطه مسئول فنی موقت (جانشین ) مسئولیت های وی رابعهده خواهد گرفت ودرصورت غیبت بیش از3 ماه درسال بایستی فرد دیگری بعنوان مسئول فنی طبق ضوابط معرفی گردد.

تبصره 4- نام ومشخصات بیماران اورژانس باید دردفترمخصوص ثبت واسامی افراد فوت شده برحسب دستورالعملهای وزارت با ذکر علت وزمانبندی تعیین شده به معاونت مربوطه دانشگاه / دانشکده گزارش شود.

ماده 14 : بیمارستانها باید حداقل یک دستگاه آمبولانس برای تمام ساعات دراختیارداشته باشند.

تبصره 1 : آمبولانس بیمارستان صرفا مجازبه انتقال یا جا به جایی بیماران تحت درمان خود درموارد مورد نیازمی باشد.

تبصره 2 : مشخصات فنی ، تجهیزات ، ملزومات ، وخدمه آمبولانس براساس ضوابط مرکزمدیریت حوادث وفوریتهای پزشکی خواهد بود.

فصل پنجم ) شرایط ساختمانی ، تجهیزاتی وپرسنلی :

ماده 15 – ضوابط فنی، مساحت زمین وکلیه فضاهای فیزیکی بیمارستان ازقبیل اورژانس، درمانگاه سرپایی، بخشهای بستری، اطاقهای عمل ، بخشهای پارا کلینیکی وخدمات تشخیصی نقشه ساختمان وتاسیسات بیمارستان باید منطبق با استانداردهای وزارت و ضوابط خاص بیمارستانی وتحت نظارت دفترفنی دانشگاه / دانشکده مربوطه باشد.

تبصره 1- تاییدیه نهایی وزارت مبنی برانطباق اجرای ساختمان با نقشه مصوب اولیه جهت اخذ پروانه تاسیس وبهره برداری الزامی است.

تبصره 2 – حداقل مساحت بنای قابل قبول به ازای هرتخت بیمارستانی 50 مترمربع می باشد.

تبصره3 – حداقل ونوع تعداد تخت های بیمارستانی با توجه به نظروزارت یا دانشگاه / دانشکده مربوطه براساس ضوابط تعیین شده (سطح بندی وخدمات و...) خواهد بود ولی بهرحال نباید از32 کمترباشد.

ماده 16 – کلیه قسمتهای بیمارستان ازجمله محوطه اتاق عمل، اتاق های بستری، سالن انتظار، آزمایشگاه وداروخانه باید دارای وسائل ایمنی ازجمله : کپسول ضد حریق نصب شده درمحل مناسب ، دستگاه مشخص کننده دود (smoke Detector) باشد وکلیه کارکنان آموزشهای لازم دراین زمینه را دیده باشند بطوریکه درهرشیفت افراد آموزش دیده حضورداشته باشند.

ماه 17 – بیمارستان باتوجه به بخش های مربوطه طبق ضوابط تعیین شده توسط وزارت باید به تمام لوازم وتجهیزات فنی واداری مورد نیازمنجمله سیستم برق اضطراری مجهزباشد، استاندارد های مربوط به تجهیزات فنی واداری طبق دستورالعمل های مربوطه خواهد بود.

تبصره- بیمارستان بایستی دارای واحد مهندسی پزشکی بطورمستقل یا درقالب قرارداد همکاری به منظورنگهداری وتعمیروکنترل کیفی دستگاه ها وملزومات پزشکی باشد.

ماده 18 – نیروی انسانی وپرسنل فنی واجد شرایط مورد نیازباید متناسب با نوع فعالیت بیمارستان بوده وطبق ضوابط تعیین شده توسط وزارت باشد.

فصل ششم ) مقررات بخش تغذیه

ماده 19 – بخش تغذیه بیمارستان باید دارای دوواحد مدیریت خدمات غذایی ومشاوره تغذیه ورژیم درمانی باشد.

ماده 20 – واحد مدیریت خدمات غذایی مسئول نظارت برتهیه وتوزیع وغذا وبهداشت فضای آشپزخانه وسالن های غذا خوری ، وواحد مشاوره تغذیه ورژیم درمانی مسئول تکمیل برگه های اطلاعات تغذیه ای بیماران جهت استفاده درپرونده درمانی ، تنظیم رژیمهای غذایی ، وارائه مشاوره تغذیه به بیماران درحین بستری وقبل ازترخیص می باشد.

ماده 21 – هریک ازدوواحد بخش تغذیه باید دارای نیروی انسانی مستقل باشند

تبصره 1:  برای واحد مشاوره تغذیه ورژیم درمانی به ازاء هر50 تخت بیمارستانی، یک کارشناس تغذیه درنظرگرفته شود.

تبصره 2 : برای واحد مدیریت خدمات غذایی با هرتعداد تخت بستری یک نفرکارشناس تغذیه لازم وکافی می باشد.

تبصره 3 : دربیمارستانهایی که کمتراز50 تخت دارند، مسئولیت هردوواحد بخش تغذیه می تواند برعهده یک کارشناس تغذیه باشد.

فصل هفتم ) مقررات بهداشتی :

ماده 22 – مقررات بهداشتی به منظورکنترل عفونت دربیمارستان به شرح ذیل می باشد :

الف ) هربیمارستان باید دارای یک کمیته کنترل عفونت بیمارستان طبق ضوابط اعلامی وزارت باشد.

تبصره : مسئولیت نظارت بربرنامه های کنترل عفونت بیمارستان ازجمله عملکرد صحیح تجهیزات استریل کننده ، آموزشهای منظم و دوره ای پرسنل وعملکرد صحیح آن برعهده این کمیته است.

ب ) بیمارستانها مکلفند براساس دستورالعمل کشوری کنترل عفونت که توسط وزارت اعلام می گردد، اقدام نمایند.

ج ) بیمارستانها بایستی وسایل   محافظت فردی (personal protective Equipment ) متناسب با بخش مربوطه فراهم نمایند.

د ) هریک ازبخشهای داخلی ، اطفال وعفونی بایستی دارای حدقل یک اتاق یک تخته تحت فشارمنفی دارای یک پیش ورودی ودارای سرویس بهداشتی (توالت ودستشوئی ) مستقل برای بستری بیماران نیازمند به ایزوله تنفسی باشند

ه ) بخش ICU  باید دارای اتاق پیش ورودی با دستشویی مناسب باشد.

و) اتاقهای ایزوله تنفسی واتاق انجام برونکوسکوپی باید تحت فشارمنفی باشند وتهویه آنها ضمن مجهزبودن به فیلترHEPA ، توانای تعویض هوا حدود 15 – 10 مرتبه درساعت را داشته باشد.

ز) اتاق های عمل باید تحت فشارمثبت نسبت به فضاهای بیرونی بوده وتهویه آنها 2 – 15 مرتبه درساعت هوا را تعویض نمایند. در مسیرجریان هوا باید فیلترهای اولیه برای گردو غباروفیلترنهایی HEPA وجود داشته باشد.

ح ) کلیه پرسنل بویژه قسمت خدمات بیمارستان بایستی برعلیه هپاتیت B وسایربیماریهایی که واکسیناسیون برعلیه آنها را وزارت ضروری می داند واکسینه شوند.

فصل هشتم ) مقررات بهداشت محیطی :

ماده 23 – مقررات بهداشتی که باید دربیمارستانها رعایت شود به شرح ذیل می باشد :

الف : درب اصلی بیمارستان بایستی ازطریق یکی ازخیابانهای اصلی ویا فرعی، قابل دسترسی برای ترددوسایل نقلیه ازجمله آمبولانس ماشین های آتش نشانی و... ودورازهرنوع مراکزمزاحم وآلوده کننده باشد.

ب آب بیمارستان ازشبکه های عمومی آب آشامیدنی تامین شده یا دارای شبکه آب خصوصی با رعایت استاندارد های آب آشامیدنی کشورباشد وهمچنین دارای مخزن ذخیره آب به میزان کافی باشد وکنترلهای بهداشتی درمورد مخازن ذخیره آب صورت گیرد.

ج : سیستم جمع آوری فاضلاب بیمارستان باید سیستمی باشد که سطوح ، خاک، آبهای سطحی وآبهای زیرزمینی را آلوده نکند، بند پایان وجوندگان به آن دسترسی نداشته باشد ومتعفن وبد منظره نباشد با اولویت روشهای زیر:

1- چنانچه شهرداری دارای سیستم جمع آوری، تصفیه ودفع فاضلاب درحال بهره برداری وکارآمد باشد. دفع فاضلاب بیمارستان به سیستم همانند مسترکین فاضلاب عادی خواهد بود.

2- درمورد شهرهائیکه دارای شبکه جمع آوری فاضلاب بوده وفاقد تصفیه خانه باشد اتصال فاضلاب بیمارستان به شبکه پس ازاستفاده سپتیک تانک وضد عفونی کامل پساب بلامانع است.

3- درصورت عدم سیستم شبکه فاضلاب درمنطقه، سیستم کامل تصفیه فاضلاب برای بیمارستان الزامی است.

د : روشهای جمع آوری زباله های خطرناک (عفونی)

1- زباله های خطرناک (عفونی) درمبدا تولید اززباله های معمولی (عادی) تفکیک شده ودرکیسه های زرد رنگ مقاوم ضد نشت ، جمع آوری ودرمخرن زرد رنگ قابل شستشو وضد عفونی نگهداری گردد وپس ازجمع آوری بایستی به نحوی به زباله های بی خطر تبدیل شود ودرحمل ونقل آن ضوابط بهداشتی رعایت گردد.

2- کلیه سرنگهای استفاده شده وزباله های تیزوبرنده درقسمتهای مختلف بیمارستان بایستی طبق دستورالعمل های وزارت درظروف استاندارد (Safety box) جمع آوری وبه نحومقتضی امحاء گردد.

3- زباله های معمولی (عادی) بیمارستان درکیسه زباله مشکی رنگ مقاوم ضد نشت ، جمع آوری ودرمخزن آبی رنگ قابل شستشو وضد عفونی نگهداری گردد.

4- به تعداد کافی مخزن زباله بارنگ وحجم مناسب سالم- درب دارپدالی دربخشهای مختلف بیمارستان قرارداده شود وبه طورمرتب زباله ها تخلیه (حداقل هرنوبت کاری) وزباله دانها شستشو وضد عفونی شود.

5- پسمانده های پرتوزا (رادیواکتیو) تحت شرایط خاص خود زیرنظرمسئول بهداشت پرتوها (فیزیک بهداشت) بخش مربوطه برابر ضوابط اعلام شده توسط وزارت وسازمان انرژی اتمی مدیریت خواهد شد.

6- اعضا واندامهای قطع شده وجنین بایستی مجزا جمع آوری وجهت دفن به گورستان محل حمل شده وبه روش خاص خود دفن گردد.

- هنگامیکه سه چهارم ظروف وکیسه های زباله پرشد، باید درب آنها رابسته وبه محل نگهداری موقت انتقال داد.

7- حمل زباله ها درداخل بخشهای بیمارستان باید بوسیله ترولی چرخداریا ظروف (Bib) چرخداریا گاریهایی که برای هیچ منظور دیگری ازآنها استفاده نمی شود انجام گردد. تعویض ترولی یا گاری چرخدارازانتهای بخش تا محل نگهداری موقت ضروری است.

8- محل نگهداری موقت زباله دارای اتاق با فضای مناسب با حجم زباله های تولید شده، درب دار، سقف با شرایط بهداشتی ازجمله :

کف سالم وقابل شستشو نشت ناپذیرومحکم – دارای شیب مناسب بطرف کفشوی – وصل پساب به سیستم تصفیه بیولوژیکی فاضلاب یا چاه جاذب- دیوارها تا سقف قابل شستشو – دارای شیرآب سرد وگرم – غیرقابل نفوذ برای حشرات وحیوانات – جهت نگهداری انواع زباله قسمت بندی وعلامت گذاری شده باشد- ارتباط م

ناسب با بخشها داشته باشد- ازبخشهای مانند آشپزخانه دوربوده دارای تهویه  باشد- مجهزبه سیستم خنک کننده باشد – مجهزبه قفل باشد- وسیله جمع آوری پسماندها به راحتی به محل ذخیره دسترسی داشته باشد.

هیچ کیسه محتوی زباله بدون داشتن برچسب وتعیین نوع محتوای کیسه ازمحل تولید خارج نشود.

- کلیه پرسنل درخصوص تفکیک زباله آموزشهای لازم را دیده باشند. افرادی که وظیفه جمع آوری حمل ودفع زباله های خطرناک را بعهده دارند نسبت به خطرات این مواد آگاه باشند. وآموزشهای لازم را دیده باشند.

9- دفع زباله های بیمارستان مطابق دستورالعمل های مربوطه خواهد بود.

ه : مراکزنگهداری وتهیه وتوزیع مواد غذایی (آشپزخانه – سردخانه – انباروآبدارخانه ) برابرمقررات ماده 13 قانون مواد خوردنی ، آشامیدنی ، آرایشی وبهداشتی خواهد بود.

رختشویخانه باید ازنور، تهویه وفضای کافی برخوردارباشد، تفکیک البسه آلوده ، شستشو با ماشین لباسشوئی مناسب ، ضد عفونی ، به نحو مقتضی اعمال گردد وکف ودیوارها قابل شستشو بوده وازسیستم فاضلاب مناسب استفاده گردد، محل رختشویخانه ، تاسیسات و تجهیزات خشک کنی وتوزیع البسه وملحفه برابردستورالعمل های مربوط باشد.

البسه آغشته به مواد دفعی باید جداگانه جمع آوری به طرزبهداشتی ضد عفونی وشستشو شود.

و : ضوابط عمومی بهداشت محیط بخشها

- کف کلیه قسمتها بایستی سالم ، با دوام قابل شستشو وغیرقابل نفوذ به آب وبدون ترک خوردگی ، به رنگ روشن جنس مقاوم ، وبدون خلل وفرج باشد.

- دیواروسقف کلیه قسمتها بایستی سالم ، فاقد شکستگی وترک خوردگی ، به رنگ روشن بوده ودیوارها تا ارتفاع حداقل 180 سانتیمتر ازکف ازجنس مقاوم وصیقل (بدون خلل وفرج ) به رنگ روشن وقابل شستشو وضد عفونی کننده باشد.

- سرویس های بهداشتی (توالت ، دستشوئی وحمام) علاوه بررعایت مشخصات کف ودیوارفوق الذکرباید تا سقف قابل شستشو باشد.

- توالت باید دارای کاسه توالت سالم وبدون ترک خوردگی به رنگ روشن، فلاش تانک، تهویه مناسب ودستشویی وصابون مایع و فضای کافی برای همراه کمکی بیمارداشته باشد.

 - توالت وحمام برای زنان ومردان وبه تعداد کافی وجود داشته باشد.

- وجود توالت فرنگی ضرورت دارد.

- نصب دستگیره جهت استفاده بیمارازتوالت الزامی است .

- قفل توالت وحمام بخشها بایستی با کلید مخصوص قابل بازشدن ازبیرون باشد.

- درکلیه اتاقها نصب دستشویی با اطراف کاشیکاری شده به ابعاد یک مترواتصال فاضلاب آن به سیستم فاضلاب بیمارستان ضروری است.

 - کلیه پنجره های بازشو اتاق بایستی مجهزبه حفاظ وتوری سیمی ضد زنگ باشد.

-  میزان نوردراتاقهای بستری بیمارباید مناسب باشد.

- کلیه تختخوابها سالم ورنگ آمیزی شده واستاندارد باشند (تختخوابهای استیل نیازبه رنگ آمیزی ندارند)

- تعبیه زنگ اخباروکمد کوچک شخصی دردسترس بیمارضروری است.

- کلیه وسایل تخت بیمارازقبیل ملحفه ها، تشک ، پتو، بالش وروتختی ها باید بطورمرتب وحداقل روزی یکبارتعویض گردد بنحویکه پیوسته سالم ، تمیزوعاری ازآلودگی باشد.

- کلیه پنجره های مشرف به کوچه ها وخیابان های پرسروصدا باید دارای شیشه دو جداره باشد.

- میزمخصوص غذا وکمدهای کنارتخت بایستی سالم ورنگ آمیزی شده وتمیزوفاقد گوشه های تیزباشند (میزها وکمدهای استیل نیازبه رنگ آمیزی ندارند )

- اتاق ها وکلیه وسایل وتجهیزات موجود درآن بطورروزانه نظافت گردد.

- تهویه کلیه اتاق ها می بایست به نحو مناسب وبهداشتی انجام شود بطوریکه به منظورایجاد حرارت وبرودت لازم بایستی ازسیستم تهویه مطبوع یا ازسیستم حرارت مرکزی (شوفاژ) وکولر(آبی – گازی ) استفاده شود.

تبصره : درخصوص بیمارستانهای جدید الاحداث استفاده ازسیستم تهویه مطبوع ضروری است.

-        ازاستقرارگلدانهای خاک داردرکلیه اتاق های بیماران خود داری گردد.

-        کف کلیه اتاقها وراهروها دربخشها بایستی بطورمرتب درهرنوبت کاری نظافت وسپس باتی آغشته به محلول مناسب ضد عفونی گردد.

-        کلیه توالت ها، دستشویی ها وحمام های بخش ها بایستی بطورمرتب وحداقل دردونوبت کاری وروزانه تمیزوضد عفونی گردد.

-                   وجود حداقل یک نفرکارشناس بهداشت محیط شاغل دربیمارستان بطورمستمر(روزانه) عوامل بهداشت محیطی بیمارستان را کنترل نماید، ضروری است.

-                   هنگام صدورپروانه تاسیس وبهره برداری تاییدیه به معاونت بهداشتی دانشگاه / دانشکده مربوط برای بیمارستان ضرورت دارد.

-                   کلیه دستور العملهای بهداشت محیطی ابلاغی ازطرف وزارت لازم الاجرا می باشد.

ماده 24 : بیمارستان باید دارای سرد خانه جسد با فضای کافی جهت نگهداری اجساد باشد ومحل سرد خانه باید دارای تهویه مناسب – کف شورو سیستم فاضلاب مناسب بوده وتجهیزات لازم جهت شستشوی منظم آن وجود داشته باشد. کف ودیوارها تا سقف کاشی قابل شستشو باشد.

همچنین محل آن دورازدسترس ودید بیماران ومراجعین ودورازمحل نگهداری مواد غذایی وآشپزخانه باشد وتردد آمبولانس حمل جسد به آسانی ودرمسیری غیرازورود وخروج بیماران وهمراهان صورت پذیرد.

فصل نهم ) شرایط اختصاصی بخشهای اتاق عمل :

ماده 25 – اتاق های عمل ضمن دارا بودن شرایط بهداشتی سایراتاق ها، بایستی دارای شرایط ویژه به شرح ذیل باشد :

الف ) کف – درکلیه قشمتهای اتاق عمل باید سالم ، بدون درزوشکاف وجنس آن ازکف پوش مناسب وبه گونه ای باشد که ذرات ازآن جدا ودرفضا پخش نگردد ونیزغیرقابل نفوذ به آب وقابل شستشو بوده ومحل اتصال کف به دیواربدون زاویه باشد

ب ) دیوارها – باید سقف کاشی کاری ورنگ کاملا روشن وسالم وبدون درزوشکاف وترک خوردگی ومقاوم به مواد ضد عفونی کننده وپاک کننده باشد

ج ) سقف – سالم ، بدون درزوشکاف وترک خوردگی وبرنگ روشن وقابل شستشو باشد

د ) ورودی به بخش اتاق عمل (خط قرمز) می بایستی بوسیله حفاظی به ارتفاع 20 سانتی مترازفضاهای طرفین جدا شود

ح ) کلید وپریزهای برق ضد جرقه ودارای اتصال زمین باشند

و) توالت ودستشویی با شرایط بهداشتی به تعداد کافی درمجموعه اتاقهای عمل قبل ازاتاق رختکن وخط قرمزدرنظرگرفته شود

ز ) قفسه های لباس اتاق عمل بایستی دارای شرایط بهداشتی بوده وبرای کل پرسنل اتاق عمل مجزا باشد

ط ) هوا بطورمرتب با روش مناسب تهویه ورطوبت نسبی آن بین 60 – 50 درصد ودمای خشک بین 24 -20 درجه سانتی گراد باشد

ی ) اتاق عمل بایستی بطورمرتب وبه روش مناسب ضد عفونی گردد

ک ) محل رختکن جراح وکادرپرستاری وتکنسین ها ضمن برخورداری ازشرایط بهداشتی ورعایت موازین انطباق باید دارای کمد لباس انفرادی ودوش نیزباشد

ل ) وجود اتاق وسایل استریل با قفسه های مورد لزوم جهت نگهداری وسایل رسیده ازبخش CSR (بخش استریلیزاسیون مرکزی) الزامی است

م ) جهت نگهداری وسایل تمیزکننده وتجهیزات میکانیکی نظافت، مواد پاک کننده وضد عفونی کننده ، بایستی اتاق مخصوص با شرایط بهداشتی درنظرگرفته شود.

وجود یک محل شستشوی مجهزبه سیستم آب گرم وسرد وتسهیلاتی برای تمیزکردن وضد عفونی کردن پوتین ها، چکمه ها، کفش ها وتی الزامی است

ص ) اتاق استراحت کادراتاق عمل بایستی درقسمت رختکن های محوطه بخش اتاق عمل مستقرگردد

ع ) کلیه توالت ها، دستشوئی ها وحمام های اتاق عمل بایستی بطورمرتب وروزانه حداقل دومرتبه با مواد ضد عفونی کننده مناسب گند زدائی گردد

ف ) سینک اسکراپ برای خانم ها وآقایان باید جدا باشد

ماده 26 – کلیه شرایط ، استانداردهای ساختمانی وایمنی ساختمان، تجهیزات پزشکی وبهداشتی سایربخشها براساس ضوابط وزارت خواهد بود

ماده 27 – کلیه بیمارستانها موظفند ضوابط ودستورالعمل جدید صادره ازسوی وزارت را رعایت نمایند

ماده 28 – تمدید پروانه های تاسیس براساس این آئین نامه وسایرضوابط وزارت بوده وتمدید پروانه مسئولان فنی بیمارستانها و بخشهای پارا کلینیک براساس قانون آموزش مداوم جامعه پزشکی وسایرضوابط تعیین شده ازجمله نظارتهای دراین آئین نامه خواهد بود

ماده 29 – بازرسان ومسئولان نظارت هنگام ارزشیابی وارزیابی بیمارستان وبازدیدهای دوره ای خود موظفند موارد مندرج دراین آئین نامه را مورد توجه قراردهند.

فصل دهم ) شرایط ارزشیابی :

ماده 30 – درجه ارزشیابی بیمارستانها طبق ارزشیابی سالیانه براساس ضوابط مربوطه مشخص میگردد.

تبصره – چنانچه نتیجه ارزشیابی سالیانه زیراستاندارد باشد براساس ماده 23 آئین نامه اجرائی ماده 8 قانون تشکیل وزارت بهداشت درمان وآموزش پزشکی مصوب سال 1367 عمل ودرصورت لزوم بیمارستان تعطیل خواهد گردید.

ماده 31 – بیمارستان باید دارای کمیته های فعال مندرج درضوابط ارزشیابی باشد

ماده 32 – تعیین علائم ونشانه های عمومی داخل محوطه بیمارستان ، راهروها، بخشها، نحوه شناسایی وتفکیک پرسنل، بیماران، کارکنان پشتیبانی ، و.... مطابق ضوابط ودستورالعمل های وزارت خواهد بود.

فصل یازدهم ) تخلفات :

ماده 33 – چنانچه مسئولان بیمارستان اعم ازموسس یا موسسان ، مسئول یا مسئولان فنی و... ازضوابط تعیین شده دراین آئین نامه و یا دستورالعملهای ابلاغی توسط وزارت تخطی نماید به ترتیب زیررفتارخواهد شد :

الف ) باراول تذکربا قید موضوع درصورتجلسه بازرسی توسط وزارت یا دانشگاه / دانشکده ذیربط

ب ) باردوم اخطارکتبی توسط وزارت یا دانشگاه / دانشکده ذیربط

ج ) تنزل یک درجه ارزشیابی بیمارستان درصورت عدم توجه به سه نوبت تذکرکتبی دانشگاه / دانشکده مربوط واعلام موضوع به سازمانهای بیمه گر

تبصره : درصورتیکه نتیجه ارزشیابی بصورتی باشد که درهرسه ماه یکباردرجه ارزشیابی یک درجه تنزل یابد تاوقتی زیراستاندارد قرارگیرد تعطیلی بیمارستان مطابق تبصره ماده 27 مقدورخواهد بود.

د ) درصورت تکراروادامه تخلف وعدم توجه به اخطارهای قبلی چنانچه اعمال انجام شده درقالب قانون تعریزات حکومتی (درامور بهداشتی – درمانی) باشد، موضوع به کمیسیون ماده 11 قانون یاد شده ودرسایرموارد موضوع به محاکم عمومی احاله خواهد شد.

تبصره 1 – روش های اجرایی تصمیمات کمیسیون مزبوروآراء محاکم قضایی درکمیسیون قانونی مطرح وجهت اجرابه واحدهای ذیربط ابلاغ می گردد.

تبصره 2 – دانشگاه / دانشکده ها وبازرسان مربوطه باید موارد تخلف را منطبق با ضوابط قانونی وآئین نامه ودستورالعمل های مربوطه بطورمشخص درصورتجلسات ومکاتبات قید ورونوشت آن را به وزارت منعکس نمایند.

ماده 34 – مطابق ماده 4 آیین نامه اجرایی قانون تمرکزموسسات صحی مملکتی مصوب سال 1333 وزارت مجازاست که هریک از موسسات درمانی وتشخیصی کشوررا درهرزمان لازم باشد مورد بازرسی قرارداده مسئولان بیمارستان مکلفند که هرنوع اطلاعات لازم را دردسترس بازرسان وزارت ویا دانشگاه / دانشکده قراردهند وچنانچه دروسایل ، لوازم ، بنا واداره موسسه درمانی نقصی مشاهده وگزارش شد مکلف به رفع آن می باشند. درصورت تسامح مسئولین بیمارستان چنانچه وزارت تشخیص دهد که عدم اجرای امورمذکور موجب بروز مشکلات بهداشتی – درمانی می شود ومی تواند بعد ازاخطارکتبی ، دستورتعطیلی موسسه تا رفع نواقص را بدهد ودرصورت عدم توجه بیمارستان، درخواست لغودائم پروانه تاسیس را ازمراجع ذیصلاح نماید.

ماده 35 – این آیین نامه در35 ماده و36 تبصره جایگزین آیین نامه های قبلی وبه استناد ماده 24 قانون مربوط به مقررات امور پزشکی ودارویی وخوردنی وآشامیدنی مصوب سال 1334 (با اصلاحات بعدی) درتاریخ 24 /12 / 1383 به تصویب رسید وبا رعایت آیین نامه تاسیس طب مصوب هیات وزیران وقوانین سازمان نظام پزشکی و سایرمقررات قابل اجرا است با ابلاغ این آیین نامه آیین نامه های قبلی مرتبط با تاسیس بیمارستان ملغی می گردد. ک / 4 / 12